当フォームより、過去にメンバー登録されているお客様からのお問い合わせ内容を送信していただけます。送信後、お問い合わせ内容を自動返信メールにて返信いたします。
内容については、返信メールを保存してご確認下さいますようをお願いいたします。
ご氏名(必須)
ご氏名(かな)(必須)
メールアドレス(必須)
確認用メールアドレス(必須)
日中ご連絡がつきやすいお電話番号
ご要望内容(必須) ※ 以下ドロップダウンリストよりご選択下さい —以下から選択してください—公式サイトでの購入のみを希望する公式サイトでの購入と代理店のアフターフォローを希望する新たに代理店を紹介して欲しい(代理店からの購入を希望)その他(内容は下部の「その他のお問い合わせ内容」へご記入ください)
以前にご購入いただいていた販売者のお名前(必須) ※ お分かりにならない場合は「不明」とご入力下さい
以前にご登録いただいていたお住まいの郵便番号(必須)
その他のお問い合わせ内容 ※ その他のお問合せ内容をご入力下さい
以下の注意事項(枠内)について確認し同意します
ご注意
当フォームから送信される確認メールは、大切に保管してください。
入力いただき当社が取得した個人情報は、当社個人情報保護方針(プライバシーポリシー)に従い取り扱い致します。
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須) はい